אבחון קריטי בשטח – Pericardial Effusion

Pericardial effusion הוא מצב רפואי בו מצטבר נוזל בין שתי השכבות של קרום הלב – הפריקרד.

לרוב, התפליט נוצר כתוצאה מתהליך דלקתי, זיהומי, ממאיר, טראומטי או סיסטמי (כמו אי־ספיקת כליות או היפותירואידיזם חמור).

כאשר כמות הנוזל משמעותית או מצטברת במהירות, היא עלולה לגרום לטמפונדה לבבית – מצב חירום המאיים על חיי המטופל ודורש זיהוי והתערבות מיידיים.

בקרב פראמדיקים בשטח, ההבחנה בין כאב חזה איסכמי לבין כאב חזה ממקור אחר היא קריטית – ודווקא כאן, Pericardial effusion עשוי להתחפש לתמונה של אוטם חריף, אך לדרוש גישה טיפולית אחרת לחלוטין.

סימפטומים עיקריים בשטח:

·       כאב חד במרכז החזה, מוחמר בשכיבה ומוקל בישיבה – עקב לחץ תוך-חזי מוגבר וחיכוך פריקרדיאלי

·       קוצר נשימה – ירידה בהתרחבות הריאות.

·       תחושת לחץ בחזה.

·       דופק מהיר.

·       במצבים חמורים – סימני טמפונדה: גודש ורידי צוואר, ירידת ל"ד.

נפוץ אצל:

·       חולי סרטן – ריאה, שד, לימפומות, גרורות.

·       לאחר אוטם לבבי - Dressler's syndrome.

·       חולי אי־ספיקת כליות ומטופלי דיאליזה – עקב אורמיה.

·       זיהומים – בעיקר שחפת או וירוסים.

·       חבלה או ניתוח לב – טראומה או תגובה דלקתית לאחר ניתוח.

·       חשיפה לקרינה לבית החזה.

·       היפותירואידיזם חמור: חילוף החומרים איטי - פגיעה בניקוז לימפתי ועלייה בחדירות נימיות - הצטברות איטית של נוזל בפריקרד.

למה חשוב לקחת בחשבון – מקרה כדוגמא

אישה בת 66, עם סיפור של סרטן שד וסוכרת, מגיעה עם כאב חד במרכז החזה, ללא הקרנה. מדווחת על קוצר נשימה קל, ולאחרונה הופיעו גם כובד בחזה, קוצר נשימה במנוחה והזעה.

בבדיקה:

·       ללא חום

·       דופק: 110

·       קצב נשימה: 22

·       סטורציה: 96%

·       לחץ דם: 130/70

·       בדיקה גופנית תקינה

ECG שנעשה לחולה

ב-ECG - נראו עליות ST נרחבות. המטופלת הוגדרה כ-STEMI, הועלתה לצנתור וקיבלה טיפול אנטיאיסכמי (אספירין, קלופידוגרל, טיקגרלור, הפרין).

בפועל: הצנתור היה נקי לחלוטין. ותוך זמן קצר – התפתחה טמפונדה המורגית קטלנית. והמטופלת נפטרה על שולחן הצנתורים.

מה פספסו?

ה־ECG הראה טכיקרדיה עם Low Voltage – ממצא קלאסי ל־Pericardial effusion. בנוסף, לרקע האונקולוגי שלה הייתה משמעות קלינית ברורה.

מתן אנטיאגרגנטים ונוגדי קרישה החמיר את המצב וגרם לדימום פריקרדיאלי.

אבחון בשטח – כך ניגש נכון

האבחון של Pericardial effusion בשטח נשען על שילוב של קליניקה, רקע רפואי, ממצאי ECG ולעיתים גם האזנה מדויקת.

במהלך ההערכה, נחשוד בתפליט פריקרדיאלי כאשר המטופל מתלונן על כאב חד במרכז החזה שמחמיר בשכיבה ומוקל בישיבה קדימה, ומדווח על קוצר נשימה, גם במנוחה. הסיפור הרפואי חיוני – רקע של ממאירות, טיפולי דיאליזה או מחלות אוטואימוניות מעלה את החשד באופן משמעותי.

כאשר מופיעים סימנים כמו גודש ורידי צוואר, עילפון או בלבול – יש לחשוד בהתפתחות של טמפונדה.

ב־ECG, נבדוק האם קיימת ירידה בוולטאז' – כלומר קומפלקסי QRS נמוכים. הקריטריונים לכך הם:

·       קומפלקס QRS שהוא פחות מ־5 מ”מ בלידי הגפיים.

·       או

·       קומפלקס QRS שהוא פחות מ־10 מ”מ בלידים החזיים.

דרך נוספת היא:

·       Lead I + II + III < 15mm

·       או

·       V1 + V2 + V3 < 30mm

אם מופיעה טכיקרדיה במקביל ל־Low Voltage – נחשוד בתפליט עד שיוכח אחרת.

בנוסף נוכל לבצע האזנה נכונה:

·       יש למקם את המטופל בישיבה, בנטייה קדימה.

·       האזנה צריכה להיעשות בין צלעות 4 ל־6 בצד שמאל של הסטרנום.

·       ההאזנה צריכה להתבצע בסוף הנשיפה – אז יש סיכוי לשמוע קולות חיכוך אופייניים (Pericardial friction rub), הנחשבים לסימן קליני חשוב, אם כי לא תמיד נוכח.

נשמע כך

לסיכום

בכל חולה עם קוצר נשימה או כאב חזה – במיוחד אם מופיעים סימני טמפונדה, טכיקרדיה ו־Low Voltage – חובה לשלול תפליט פריקרדיאלי לפני כל החלטה טיפולית משמעותית.

טעות בזיהוי ההקשר הקליני עלולה להוביל לטיפול שגוי – כמו מתן נוגדי קרישה במקרה של טמפונדה – ולסכן את חיי המטופל. ההבדלים בין ACS, PE ו־Pericardial effusion עדינים מבחינה קלינית, אך הטיפול בהם שונה מהותית.