בצקת ריאות קרדיוגנית

בצקת ריאות קרדיוגנית נובעת מאי-ספיקת חדר שמאל, אשר גורמת לעלייה בלחץ ההידרוסטטי בקפילרות הריאה ולחדירת נוזלים לחלל הבין-תאי ולנאדיות. התהליך מתחיל כאשר חדר שמאל אינו מסוגל להתמודד עם ההחזר הורידי הריאתי, בעוד שהחזר ורידי תקין ממשיך להזרים דם אל המחזור הקטן – דרך משאבת הנשימה, משאבת השרירים וחדר ימין – מה שיוצר גודש אחורני ריאתי.

לחץ הדם במצבים אלו תלוי ברמת הפיצוי ההמודינמי:

·       במצב בינוני, מנגנוני פיצוי כמו המערכת הסימפטית ומנגנון RAAS מצליחים לשמר ואף להעלות את לחץ הדם.

·       במצב חמור, כאשר תפוקת הלב יורדת משמעותית – הפיצוי קורס, לחץ הדם יורד ונוצר מצב של שוק קרדיוגני.

·       ייתכנו מצבים בהם קיימת בצקת ריאות עם לחץ דם תקין, כל עוד תפוקת הלב מספקת להבטחת פרפוזיה.

בצקת ריאות שאינה קרדיוגנית (כמו ב-ARDS או ספסיס) נגרמת מהעלאה בחדירות האנדותל הריאתי, ללא קשר ישיר ללחץ דם או ללחץ הידרוסטטי.

ההגדרה של בצקת ריאות קרדיוגנית לפי הספרות:

בצקת ריאות קרדיוגנית היא חדירת נוזלים מהקפילרות הריאתיות אל תוך חלל הנאדיות, כתוצאה מעלייה בלחץ ההידרוסטטי בהן, לרוב עקב חוסר יכולת חדר שמאל להתמודד עם ההחזר הורידי הריאתי.

פיזור נוזלים לעומת סילוק – עקרונות טיפול בבצקת ריאות

למעלה מ־50% מהמטופלים עם בצקת ריאות אינם סובלים מעודף נוזלים כולל (volume overload), אלא מעודף נוזלים במחזור הריאתי בלבד – במחזור הקטן. הסיבה לכך היא אי-ספיקת חדר שמאל: הלב מצליח לשמר את לחץ הדם הכללי באמצעות פיצוי סימפתטי ו־RAAS, אך אינו מצליח לפנות את הדם שמגיע מהריאות בצורה מספקת – בין אם בשל ירידה ביכולת ההתכווצות או בעקבות Afterload מוגבר. התוצאה היא - גודש בריאות, למרות שנפח הנוזלים הסיסטמי תקין. מצב זה מחייב פיזור מחדש של נוזלים (fluid redistribution), ולאו דווקא הוצאת נוזלים (משתנים).

במקרים אלו, המפתח לטיפול אגרסיבי ויעיל הוא:

·       הפחתת Preload –הקטנת ההחזר הורידי.

·       הפחתת Afterload –הורדת ההתנגדות שהלב עובד מולה.

משתנים – קו שלישי בטיפול בבצקת ריאות חריפה

פוסיד (Furosemide) הוא משתן יעיל, אך פועל באיטיות יחסית:

משתנים, ובראשם פוסיד (Furosemide), הם כלי טיפולי חשוב אך אינם קו ראשון במצבים של בצקת ריאות חריפה.

השפעתם מתעכבת במצבים בהם קיימת ירידה בפרפוזיה הכלייתית – תופעה שכיחה במצב חריף שבו מרבית נפח הדם מרוכז באיברים חיוניים כגון הלב, הריאות והמוח, בעוד הזרימה לכליות מופחתת באופן משמעותי.

עקב כך, מתן מוקדם של משתנים עלול להיות בלתי יעיל, שכן התרופה תתקשה להגיע לאתר הפעולה שלה בטובול הכלייתי.

לפני מתן משתנים יש לפעול להפחתת Afterload, באמצעות וזודילטורים כדוגמת ניטרטים – פעולה זו משפרת את זרימת הדם קדימה, מקלה על העומס הלבבי ומובילה לשיפור בפרפוזיה הכלייתית. רק לאחר השגת תנאים אלו, משתנים עשויים לסייע בפינוי עודפי נוזלים.

לפיכך, משתנים נחשבים לקו שלישי בטיפול בבצקת ריאות חריפה. קדימות ניתנת להתערבויות שמטרתן לשפר את הדינמיקה הקרדיווסקולרית במהירות – בראשן ניטרוגליצרין ו־NIPPV.

ניטרוגליצרין – קו ראשון לטיפול פרמקולוגי

ניטרוגליצרין הוא התרופה המועדפת במצבים של בצקת ריאות חריפה, בזכות השפעתו המהירה והיעילה על הדינמיקה ההמודינמית של הלב.

בהשפעתו:

·       מתרחשת הפחתה ב־Preload באמצעות הרחבת הוורידים הסיסטמיים, דבר שמקטין את כמות הדם החוזרת ללב ואת הלחץ הדיאסטולי בחדר שמאל. פעולה זו תורמת להפחתת הלחץ בקפילרות הריאה ולירידה בגודש הריאתי.

·       במקביל, מתרחשת הפחתה ב־Afterload על ידי הרחבת העורקים הסיסטמיים, מה שמפחית את ההתנגדות שכנגדה על הלב השמאלי להזרים דם. התוצאה היא שיפור בתפוקת הלב וייעול פרפוזיה לאיברי מטרה, ובעיקר לכליות ולמוח.

שילוב פעולות זה מאפשר שיפור בזרימת הדם קדימה והפחתת לחץ אחורני, ובכך מתבצע למעשה "פיזור מחדש של נוזלים" (fluid redistribution) – במקום לפנות נוזלים מהגוף, משנים את מיקומם במערכת כך שייווצר פחות עומס על הלב והריאות.

התוצאה הכוללת:

·       הקלה בעומס על חדר שמאל.

·       הפחתת הגודש הריאתי.

·       שיפור בפרפוזיה מערכתית.

·       התאוששות דינמית מהירה במצבי חרום.

ניטרוגליצרין מאפשר התאמת מינון מדויקת בהתאם לתגובת המטופל ומתאים במיוחד למצבים דינמיים בשטח. כל עוד לחץ הדם הסיסטולי נשמר מעל 100 מ"מ כספית, מדובר בתרופה בטוחה ויעילה שנחשבת לאחד הכלים המרכזיים בטיפול הראשוני בהתלקחות קרדיוגנית.

NIPPV – תמיכה נשימתית לא פולשנית (CPAP/BiPAP)

השימוש ב־NIPPV (Noninvasive Positive Pressure Ventilation), ובפרט ב־CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), מהווה מרכיב טיפולי מרכזי בבצקת ריאות חריפה, ולעיתים אף ההתערבות היעילה ביותר בטווח הקצר. זוהי התערבות פשוטה יחסית, בטוחה, וניתנת ליישום מיידי בשטח.

השפעותיו הפיזיולוגיות כוללות:

הפחתת Preload: העלאת הלחץ התוך־חזי גורמת לירידה בהחזר הוורידי ללב, ובכך מפחיתה את העומס על חדר שמאל.

הפחתת Afterload: הלחץ החיובי מעלה את הלחץ התוך-חזי, ובכך מפחית את הלחץ הטרנסמורלי – כלומר, את ההפרש בין הלחץ בתוך חדר שמאל לבין הלחץ שמחוצה לו. כתוצאה מכך, נדרש פחות מאמץ מכני מהלב כדי להזרים דם קדימה, מה שמוביל לשיפור בתפוקת הלב והפחתת עומס סיסטמי.

שיפור שחלוף גזים: הגדלת נפח הריאה התפקודית (FRC), פתיחת נאדיות שקרסו, ושיפור אוורור-פרפוזיה.

פינוי נוזלים מהריאות: הלחץ החיובי תורם לדחיקת נוזלים מהנאדיות בחזרה לקפילרות, ובכך מפחית בצקת פעילה.

יתרונות קליניים ברורים:

·       ירידה מהירה בקוצר הנשימה

·       שיפור בסטורציה ובחמצון

·       ירידה בשכיחות הצורך באינטובציה

·       הפחתת תמותה בקרב מטופלים עם בצקת ריאות חריפה

הפעלת NIPPV בשטח מחייבת ניטור קפדני של מצב ההכרה, מאמץ נשימתי, סבילות למסכה ולחץ, ויכולת לשמור על נתיב אוויר עצמוני. יש להימנע משימוש במטופלים מחוסרי הכרה, בעלי הפרשות מרובות, או חסרי שיתוף פעולה.

סיכום

בצקת ריאות קרדיוגנית היא מצב חירום שכיח אך הפיך, שמחייב זיהוי מהיר והבנה עמוקה של הפתופיזיולוגיה – לא מדובר רק ב"עודף נוזלים", אלא באי-איזון דינמי בין מילוי הלב ליכולת הפינוי שלו.

עקרונות המפתח בטיפול:

·       לא למהר לתת משתנים: אלא אם יש עדות מובהקת ל־volume overload.

·       כן למהר לשחרר עומס: הפחתת Preload ו־Afterload באמצעים מהירים ויעילים – ניטרוגליצרין ו-CPAP. 

·       CPAP הוא כלי הצלה בשטח: הוא מטפל בגורם ולא רק בסימפטום, ומפחית תמותה.

·       יש לטפל בלחץ – לא רק בנפח: זכרו ש־50% מהמטופלים אינם צריכים להיפטר מנוזלים, אלא לשנות את פיזורם.

ניהול בצקת ריאות חריפה מחייב חשיבה קלינית ממוקדת, תיעדוף התערבויות מהירות ומשמעותיות, והבנה שהמוקד הוא כשל לבבי – לא עודף נוזלים כלייתי.

המפתח: לשחרר עומס, לא רק לסלק נוזלים.