Cardiogenic Syncope

התעלפות קרדיאלית - Cardiogenic Syncope

סינקופה ממקור לבבי היא אחת הסיבות המסוכנות ביותר לאובדן הכרה זמני, ולכן חשוב לזהות את הסיבה במהירות ולשלול מצבים מסכני חיים. בכל מקרה של סינקופה – חובה לבצע אק”ג כחלק מהבירור הראשוני.

המטרה: לזהות ממצאים היכולים להעיד על הפרעות קצב, איסכמיה, קרדיומיופתיות או תסמונות חשמליות תורשתיות – אשר עלולות להוביל להתעלפות ואף למוות פתאומי.

מה נרצה לחפש באק"ג לאחר סינקופה?

-        סימני איסכמיה חריפה.

-        סימני אוטם.

-        הפרעות קצב.

-        חסמי הולכה מכל הסוגים.

מצבים קרדיאליים מיוחדים שכדאי להכיר:

בנוסף לממצאים כלליים כמו איסכמיה, אוטם או הפרעות קצב, חשוב לשים לב גם לסימנים ספציפיים למצבים חשמליים ומבניים בלב – חלקם שכיחים יותר ממה שנהוג לחשוב, וכולם עלולים להוביל לסינקופה ואף למוות פתאומי.

Hypertrophic Cardiomyopathy – קרדיומיופתיה היפרטרופית (HCM)

היא מחלה גנטית המאופיינת בהתעבות לא תקינה של הספטום הבין-חדרי, ללא גורם חיצוני ברור. ההתעבות הזו עלולה לגרום לחסימה דינמית של מוצא חדר שמאל ולהפרעה במילוי ובפליטה של הדם, במיוחד בזמן מאמץ. כתוצאה מכך, זרימת הדם למוח עלולה לרדת באופן חד – ולהוביל לסינקופה ואף למוות פתאומי, לעיתים כהתייצגות ראשונית אצל צעירים בריאים למראה.

איך נוכל לזהות?

• מתח גבוה (High voltage) בקומפלקסים.

• גלי Q צרים ועמוקים בלידים הלטרליים (I, aVL, V5, V6) – המכונים גם Dagger Q Waves. גלים אלו אינם רחבים מספיק כדי להתאים לקריטריונים של אוטם ישן (רוחב של לפחות 40 מ"ש ועומק של מעל 25% מגובה הקומפלקס), אך נובעים מהתעבות הספטום – תהליך שמאפיין HCM יותר מאשר LVH. הדפולריזציה של הספטום נצפית היטב דרך הלידים הלטרליים, ולכן מופיעים שם גלי Q. זו גם הסיבה לכך שבאוטם ישן ניתן לעיתים לראות גלי Q – "חלון חשמלי" הנוצר דרך רקמה צלקתית שאינה מוליכה בקיר הלטרלי המאפשרת לראות את הפעילות החשמלית בספטום בצורה ברורה יותר.

במטופלים עם חשד ל-HCM חשוב להימנע ממאמץ גופני, לטפל בחסמי בטא, ולבצע בדיקת אקו עם דופלר להערכת החסימה הדינמית.

דוגמא לאק"ג:

Brugada Syndrome – תסמונת ברוגדה

תסמונת ברוגדה היא תסמונת גנטית הפוגעת בתעלות הנתרן בלב, וגורמת לירידה בזרימת נתרן לתאי שריר הלב. כתוצאה מכך, הדה-פולריזציה נעשית איטית ולא אחידה, במיוחד באפיקרד של החדר הימני. ההולכה החשמלית הלקויה יוצרת הפרשי פוטנציאלים בין שכבות שונות של שריר הלב, מה שמתבטא בעליות ST אופייניות באק”ג ועלול להוביל למנגנון של ריאנטרי והפרעות קצב חדריות קטלניות. הפרעות אלה עלולות להתרחש בפתאומיות, לעיתים להתאפיין בחזרה עצמית לקצב סינוס – ולהתבטא קלינית כסינקופה, ואף מוות פתאומי.

כאשר מאובחנת תסמונת זו, הפתרון הוא השתלת ICD.

איך תסמונת זו מאובחנת?

האבחנה נעשית באמצעות מבחן תרופה בשם Ajmaline – תרופה החוסמת תעלות נתרן. בתסמונת ברוגדה, יש מלכתחילה פגם בתעלות נתרן, ולכן חסימה נוספת מחמירה את ההפרעה בהולכה החשמלית, במיוחד באפיקרד של החדר הימני. החמרה זו עלולה לחשוף ממצאים אק”ג-יים אופייניים או אף לגרום להפרעת קצב מסכנת חיים.

שלוש תגובות אפשריות למתן התרופה:

א. לא מתרחש שינוי – שולל את קיום התסמונת.

ב. מופיעות עליות ST אופייניות (בעיקר בלידים V1–V3) – מחזק את האבחנה של ברוגדה.

ג. התפתחות של הפרעת קצב חדרית (כמו PVT או VF) – מאשרת את התסמונת ודורשת התערבות מיידית.

איך זה נראה?

שתי צורות אפשריות:

סוג 1 – הסוג המדאיג יותר, נקרא Coved Type:

מאופיינת בעליית ST עם גל T הפוך בלידים V1–V3, ויוצרת קומפלקס בעל מראה דמוי קשת

(coved). המראה עשוי להזכיר ICRBBB בשל הביפאזיות, אך ההבדל המרכזי הוא שב-RBBB

נראה לרוב צניחות ST, בעוד שבברוגדה יש עליות ST – וזהו רמז חשוב להבדלה בין המצבים.

Coved Type 

סוג 2 – נקרא Saddle Type:

צורה פחות ספציפית, המאופיינת בעליית ST רחבה עם גל T חיובי, שיוצרת מראה של "אוכף" בלידים V1–V3.

צורה זו פחות אופיינית לברוגדה, ולעיתים יכולה להופיע גם באנשים בריאים. לכן, החשד יתבסס על קליניקה מתאימה.

Saddle Type

תסמונת ברוגדה היא גורם חשוב שיש לקחת בחשבון כאשר אנו נתקלים בסינקופה בלתי מוסברת, במיוחד בצעירים ללא מחלות רקע. מדובר בתסמונת שיכולה להתבטא באק”ג תקין בין אירועים – ולכן ההחמצה שלה מסוכנת.

הסינקופה עשויה להיות תוצאה של הפרעת קצב חדרית חולפת, כמו VF, אשר חוזרת באופן עצמוני לסינוס – מה שעלול להיראות כהתעלפות "תמימה" אך למעשה מעיד על סיכון ממשי למוות פתאומי.

כצוות הפוגש את המטופל, עלינו להיות ערניים לאק”ג אופייני, לסיפור קליני מחשיד, ולהפנות את המטופל להמשך בירור קרדיאלי. אבחון בזמן והשתלת ICD עשויים להיות ההבדל בין חיים למוות.

סינדרום פרה-אקסיטציה – WPW

תסמונת WPW היא תסמונת של הולכה מוקדמת (Pre-Excitation Syndrome), הנגרמת עקב קיומו של מסלול חשמלי עוקף (Accessory Pathway) בין העליות לחדרים – שמדלג על ה-AV Node ומוביל לפעילות מוקדמת של החדרים. מסלול זה עלול לאפשר קצב מהיר מאוד, ולהוות סיכון להפרעות קצב חמורות ואף מוות פתאומי, במיוחד בשילוב עם פרפור פרוזדורים.

איך זה נראה?

• מקטע PR קצר (פחות מ-120ms).

• גל דלתא - שיפוע התחלתי איטי של הקומפלקס (זה לא תמיד יופיע) במקרים שבהם גל הדלתא אינו בולט, PR קצר הוא רמז מרכזי שיש לשים לב אליו. לכן, חשוב להתרגל לבדוק בעקביות את מרווחי האק”ג: PR, QRS, QT – כחלק מסריקה מסודרת.

סינדרום WPW עם פרפור פרוזדורים - סכנה מיידית

מקצב AFIB בשילוב עם WPW עלול להפוך לקטלני: העליות יורות בקצבים מהירים מאוד, חלק מהאותות עוברים במסלול התקין והחלק במסלול העוקף, שמוליך במהירות דרך המיוציטים.

התוצאה – קצב חדרים בלתי נשלט, שיכול להגיע ל-300 לדקה, ולהוביל לסינקופה ואף ל-VF ולמוות פתאומי. במצבים כאלה, באק”ג נראה קצב מהיר מאוד עם קומפלקסים צרים ורחבים לסירוגין.

AFIB with WPW

איך מטפלים?

אסור בתכלית האיסור לתת תרופות שמאטות הולכה ב-AV Node – כמו אדנוזין, אמיודרון, חוסמי בטא (כגון מטופרולול) – שכן חסימת ה-AV Node תנתב את כל ההולכה דרך המסלול העוקף ותגרום להחמרת המצב, עד כדי VF.

הטיפול הנכון: שוק חשמלי.

המפתח הוא, לעלות על זה כשהאק"ג נראה כך:

WPW

לכן, בכל סינקופה או טכיקרדיה בלתי מוסברת – חשוב לשים לב למרווח PR קצר ולבדוק האם קיימים סימנים ל-WPW. זיהוי מוקדם בשטח עשוי להציל חיים.

תסמונת QT מוארך – Prolonged QT Syndrome

הארכת מקטע QT באק”ג מהווה סיכון משמעותי להפרעות קצב קטלניות, ובראשן Torsades de Pointes (TDP) – טכיקרדיה חדרית פולימורפית שעלולה להתפתח לדום לב פתאומי. במקרים מסוימים, המטופל עשוי להיכנס ולצאת מפרקי TDP קצרים, שיתבטאו קלינית כסינקופות חוזרות.

מה נחשב QT מוארך?

• גברים – 440 ms ומעלה.

• נשים – 460 ms ומעלה.

• סכנה ממשית כאשר – 500 ms ומעלה.

ככל שה-QTc גבוה יותר – כך גוברת הסכנה ל-TDP.

דוגמא לחולה אשר עובר סינקופה שוב ושוב – נכנס ויצא מ-TDP שוב ושוב:

Alternating TDP

גורמים:

הפרעות אלקטרוליטריות – ייתכן בגלל שלשולים, הקאות, תזונה לא טובה

• היפוקלמיה

• היפומגנזמיה

• היפוקלצמיה

  
  

תרופות

• תרופות אנטי-אריתמיות (אמיודרון, סוטלול, קווינידין)

• אנטיביוטיקות מסויימות.

• תרופות פסיכיאטריות (TCA, SSRI).

• אופיאטים.

  
  

מצבים רפואיים

• תסמונת QT מוארך מולדת.

• איסכמיה או אוטם בשריר הלב.

• קרדיומיופתיות.

• היפותיירואידיזם.

• פגיעות במערכת העצבים המרכזית – כמו דימום מוחי או שבץ.

• היפותרמיה.

  
  

סינקופה כתמרור אזהרה:

מטופלים עם סינקופה בלתי מוסברת, במיוחד אם יש הארכת QT באק”ג, מחייבים בירור מיידי – זיהוי מוקדם של הארכת QT עשוי למנוע מוות פתאומי באמצעות תיקון גורמים הפיכים או השתלת קוצב/ICD לפי הצורך.

לסיכום

בכל מקרה של סינקופה ובמיוחד בצעירים, ללא מחלות רקע ברורות – חשוב שנחשוב רחב ונחפש לא רק את הברור מאליו כמו איסכמיה או הפרעת קצב רגעית, אלא גם מצבים מבניים וחשמליים פחות שכיחים אך מסכני חיים.

תסמונות כמו HCM, ברוגדה, WPW או הארכת QT אינן תמיד ברורות באק”ג ראשון, אך אם נהיה עירניים למרווחים, לצורות קומפלקס לא שגרתיות ולסיפור קליני מתאים – נוכל לזהות את המצבים האלה בזמן ולמנוע מוות פתאומי.