ROSC
- Daniel Gabay
- 13 באפר׳
- זמן קריאה 8 דקות
לעיתים במהלך החייאה, אנו נתקלים ברגע מפתיע – חזרת הדופק (ROSC). זהו אירוע קריטי, שאינו פחות חשוב מהתהליך שקדם לו.
שלב ה-ROSC הוא תקופה רגישה ומורכבת, ולעיתים אף מאתגרת יותר מניהול ההחייאה עצמה, במיוחד במתאר טרום בית החולים.
הטיפול במטופל לאחר ROSC מחייב הקפדה על חמצון מיטבי ופרפוזיה מספקת למוח, ללב ולריאות. ללא זאת, כל המאמצים שהושקעו בהחייאה עלולים לרדת לטמיון. חשוב לזכור כי אין סימן חיצוני מיידי המתריע על נזק – אין נורה אדומה מהבהבת על מצחו של המטופל.
פעמים רבות, הנזקים החמורים ביותר נותרים נסתרים מעינינו – אך באים לידי ביטוי מלא בהמשך, עבור המטופל ובני משפחתו, לעיתים עם השלכות ארוכות טווח.
הלב, שזה עתה עבר החייאה, עבר שלושה שלבים פיזיולוגיים: תחילה No Flow – היעדר מוחלט של זרימה, לאחר מכן Low Flow – זרימה חלקית כתוצאה מעיסויים, וכעת נכנס למצב המכונה Stunned Myocardium – "שריר לב המום".
במצב זה, תפקוד הלב ירוד זמנית – הן מבחינה חשמלית והן מבחינה מכנית, עקב איסכמיה ממושכת ונזק מטבולי תאי. תיתכן ירידה ניכרת ביכולת ההתכווצות, פרפוזיה לקויה לאיברים חיוניים, ולעיתים גם הפרעות קצב. מדובר בתופעה הפיכה, אך כזו המחייבת השגחה ותמיכה רפואית מדוקדקת.
לכן, שלב ה-ROSC דורש ניטור קפדני, תמיכה בהמודינמיקה, חמצון ואוורור נאותים, ולעיתים גם טיפול תרופתי, לשם שמירה על יציבות קרדיווסקולרית.
בנוכחות משפחה, יש להסביר את המצב בעדינות אך גם באופן ישיר. חזרת דופק אינה מעידה בהכרח על התאוששות. ברוב המקרים, מדובר עדיין במצב מסכן חיים – ורבים מהמטופלים במצב של ROSC ימותו בתוך 48 שעות, לרוב בשל נזק איסכמי או כשל מערכתי מתקדם. העברת מידע אמין, מדויק ורגיש למשפחה היא חלק בלתי נפרד מהטיפול.
אז כאשר אנו מגיעים ל-ROSC, מה אנו צריכים לעשות?
א. A.
ב. B.
ג. C.
ד. אק"ג בתזמון נכון.
ה. פינוי נכון.
ו. התכוננות ראויה למצב של Re-Arrest.
כדי להבין כיצד לזהות ROSC – נתחיל מהבסיס.
אחד הכלים הראשוניים בהם אנו משתמשים הוא בדיקת דופק, אך חשוב להדגיש: מדובר בבדיקה שאינה אמינה באופן מוחלט, במיוחד במהלך החייאה. לעיתים מטפל אחד מדווח שמרגיש דופק, אחר טוען שאינו מרגיש, והשלישי חוזר ומאשר שכן – ובזמן הזה, ייתכן שהמטופל לא מקבל טיפול חיוני עקב בלבול או עיכוב בקבלת החלטה.
אז מתי נכון לבדוק דופק?
בגישה הראשונית למטופל, כחלק מהערכת מצב ראשונית.
במהלך ההחייאה, כאשר מופיעים סימני חיים פתאומיים, כגון: נשימה סדירה מלווה בעליית בית חזה, תזוזות גפיים, פתיחת עיניים, שיעול, או קפיצה משמעותית במדידת קפנוגרפיה (ETCO₂).
בעת שינוי בקצב הלב, כאשר מופיע קצב חדש שיכול לתמוך בפרפוזיה ולהצביע על חזרה לפעילות קרדיווסקולרית אפקטיבית.
האם קיימת אלטרנטיבה אמינה יותר לבדיקת דופק? התשובה היא כן – אולטרסאונד (POCUS).
הכוונה אינה בהכרח להערכת תפקוד הלב עצמו, אלא לשימוש באולטרסאונד ככלי להדגמת זרימה בכלי דם מרכזיים, כמו ה-aorta או ה-IVC, או לבדיקת תנועת דופן של כלי דם פמורליים וקרוטידיים. בדיקה זו פשוטה לביצוע, קלה ללמידה, והרבה יותר אמינה מבדיקת דופק ידנית – במיוחד במצבים בהם זרימת הדם חלשה או כשיש אי-ודאות קלינית.
באמצעות אולטרסאונד ניתן לקבל אישוש אובייקטיבי להימצאות פרפוזיה, ובכך למנוע עיכובים או טעויות בהערכת מצב המטופל.
אינטובציה ב-ROSC במתאר טרום בית החולים
ההתנהלות בשלב שלאחר ROSC מחייבת דיוק וחשיבה קלינית מושכלת. כל פעולה צריכה להישקל בזהירות, תוך איזון בין הצורך הטיפולי לבין ההשלכות האפשריות על מצב המטופל.
במטופל לאחר ROSC שאינו שומר על נתיב אוויר, ובמיוחד במצבים שבהם לא ניתן להבטיח אוורור וחמצון מיטביים – כמו מטופל שנמצא בקומה רביעית ללא מעלית – ייתכן ולא תהיה ברירה אלא לבצע אינטובציה לפני הפינוי.
במקרים בהם יש התלבטות לגבי הצורך באינטובציה, ניתן לשקול שימוש ב-LMA (laryngeal mask airway) כאופציה בטוחה ומהירה יותר. כלל אצבע: אם יש ספק – LMA הוא ככל הנראה הפתרון הנכון בשטח.
חשוב לזכור כי אינטובציה, הנשמה בלחץ חיובי ותרופות הרדמה (כגון קטמין, מידאזולם או פנטניל) עלולות לגרום לפגיעה המודינמית משמעותית. לפיכך, יש לשקול היטב את ביצוע הפעולות הללו ולוודא שיש אמצעים זמינים לתמיכה קרדיווסקולרית במידת הצורך.
אז כיצד נכון לגשת לאינטובציה במטופל לאחר ROSC?
אם התקבלה ההחלטה לבצע אינטובציה, חשוב להבין שהשלב הבא אינו Scoop & Run – אלא תהליך מנוהל, מדויק ומחושב, אשר ידרוש מספר דקות של הכנה מסודרת טרם הביצוע.
ראשית, יש לבצע פרה-אוקסיגנציה איכותית:
יש להקפיד על אטימה מוחלטת של מסכת האמבו, באמצעות שתי ידיים ובשילוב Jaw Thrust - נדרשת עבודת שני מטפלים.
להשתמש בזרימת חמצן גבוהה – לפחות 15 ליטר לדקה, ואף יותר אם ניתן.
בנוסף, מקור חמצן נוסף אם אפשרי – למשל משקפי חמצן במקביל למסכה, גם כן בזרימה גבוהה.
במקביל להכנה לאינטובציה, יש לבחון את מצבו ההמודינמי של המטופל. אם הוא מצוי במצב של שוק, או לחץ דם סיסטולי נמוך מ־100 מ"מ כספית, או MAP מתחת ל־65 – נדרש לייצב את לחץ הדם לפני הכניסה לפרוצדורה.
המטרה: להגיע ללחץ דם סיסטולי של לפחות 120–140 מ"מ כספית טרם תחילת האינטובציה.
איך נעלה את לחץ הדם?
נוזלים? בזהירות. במטופל שעבר החייאה, שריר הלב עדיין "פגוע" ויכולתו להתמודד עם עומס נפח מוגבלת. לכן, אם ניתן נוזלים – נתחיל במנה קטנה (250 מ"ל) ונבחן את התגובה הקלינית בזהירות.
ואזופרסורים? בהחלט. שימוש ב־Push-Dose Adrenaline נחשב יעיל ובטוח. ניתן למהול אמפולה אחת של אדרנלין בתוך בקבוק סליין של 100 מ"ל, ולשאוב ממנו מנות של 1–2 מ"ל לפי הצורך – כל מספר דקות. גם לאחר אוטם שריר הלב, מתן זהיר של מנות קטנות נחשב בטוח במצב זה.
לסיכום, רק לאחר שבוצעה אופטימיזציה של המצב החמצוני וההמודינמי, ניתן לעבור בביטחון לפרוצדורה של אינטובציה – כאשר המטופל יציב מספיק על מנת לשאת אותה.
ניסיון האינטובציה
יש לזכור: כל הכנסת לרינגוסקופ לחלל הפה נחשבת לניסיון אינטובציה – גם אם לא הוכנס צינור. לכן, יש לפעול בזהירות ובמחשבה תחילה.
המטרה היא לזהות את מיתרי הקול, או לפחות את האפיגלוטיס, כדי שניתן יהיה להנחות בוג'י (Bougie).
אם לא מצליחים לזהות אף אחת מהמבנים הללו – אין להחדיר את הצינור בכוח. ניסיון "עיוור" עלול לגרום לטראומה, עיכוב, ובמקרים קשים אף להחמרה במצב המטופל.
בשל כך, חשוב לנצל כבר את הניסיון הראשון באופן מיטבי. יש להשתמש בכל אמצעי העזר הזמינים – כולל וידאו-לרינגוסקופ ו-בוג'י – ולא לחכות לניסיונות הבאים. אינטובציה מוצלחת מהניסיון הראשון משפרת משמעותית את הפרוגנוזה.
עוד לפני תחילת הניסיון, יש:
לפרוס את כל הציוד בצורה מסודרת ונגישה.
לוודא תנוחה אופטימלית של המטופל (לרוב sniffing position).
אם זיהינו תנועות או רפלקסים - יש להקפיד על השריית הרדמה מלאה – כדי למנוע תגובה כמו gag reflex.
ניגש לאינטובציה רק כשהמטופל מחומצן היטב, מורדם כראוי, יציב המודינמית, ובתנוחה נכונה. אלה התנאים המיטביים להצלחת אינטובציה מהניסיון הראשון – שהיא קריטית להצלחת הטיפול ולהפחתת סיבוכים.
לאחר האינטובציה
יש לחבר את המטופל למנשם בהקדם – מדובר בכלי חיוני המאפשר שליטה מדויקת בקצב ובנפח ההנשמה, ושולח התרעות על שינויים פתולוגיים.
יש לבצע ניטור רציף – לחץ דם, סטורציה, גרף ה-Pleth, קפנו וגרף הקפנו.
בכל שינוי במצב המטופל או בעת שינוע – יש לבצע הערכת DOPE (Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment failure).
יש לוודא תחזוקה שוטפת של טיפול תרופתי – ואזופרסורים ואחזקת סדציה במידת הצורך.
Re-Arrest – חזרת דום לב לאחר ROSC
רוב הפראמדיקים מכירים את התחושה המתסכלת: השקענו מאמצים רבים בהחייאה, השגנו ROSC, התחלנו להיערך לפינוי – ופתאום, שוב דום לב. לעיתים זה קורה שוב ושוב, ולעיתים דווקא במקומות הקשים ביותר – בחדר מדרגות, על כיסא גלגלים, או במהלך שינוע.
האם ניתן לצפות מראש מי מהמטופלים בסיכון מוגבר ל־Re-Arrest? בהחלט כן. קיימים פרופילים קליניים המעלים את הסיכוי ל-Re-Arrest:
אסיסטולה – נחשבת לגורם סיכון משמעותי, עם סיכוי של מעל 50% ל-Re-Arrest.
קצב PEA איטי ורחב - לרוב מייצג פעילות חשמלית שאינה תורמת לפרפוזיה אפקטיבית, ולכן נוטה להיכשל במהירות.
קצב VF חוזר (Recurrent VF) - במקרים אלו, חשוב לזכור שהגורם הראשוני להפרעת הקצב (למשל אוטם חד) ככל הנראה לא טופל סופית – שכן בשטח איננו מבצעים צנתור. לכן, הסיכון להישנות VF נותר גבוה.
כיצד נזהה Re-Arrest – במיוחד בתנאים קשים כמו בשינוע?
לעיתים נדמה שהמטופל נמצא בקצב סינוס, אך בפועל מדובר ב־PEA ללא פרפוזיה. במצב כזה, חשוב לדעת אילו כלים זמינים לנו להערכת מצב המטופל:
בדיקת דופק? – אינה יעילה כבדיקה רציפה. לא נבדוק דופק בכל רגע נתון במהלך פינוי.
גרף סטורציה (Pleth) – כלי מהימן לזיהוי פרפוזיה: כאשר מופיע גל מתחת לכל קומפלקס – קיימת זרימת דם. היעדר גל – ראשית נבדוק אם החיישן נשמט מהאצבע. גם צליל הפולס אוקסימטר מספק מידע: ככל שהווליום נשמע באופן סדיר ויחסי לקצב, ניתן להסיק שיש פרפוזיה. יש לוודא ש־PI (Perfusion Index) תקין, ושה־PR = HR.
קפנוגרפיה (ETCO₂) – אחד הכלים החזקים ביותר להערכת פרפוזיה וחזרת דום לב: ערכים תקינים וגרף תקין מעידים על חילוף גזים אפקטיבי. ירידה פתאומית בקפנו עשויה להצביע על Re-Arrest, במיוחד אם מלווה בירידה בסטורציה או שינוי קליני נלווה.
מה נעשה כאשר זיהינו Re-Arrest?
חזרת דום לב לאחר ROSC אינה צריכה להפתיע אותנו – עלינו להתכונן אליה מראש, במיוחד כשמדובר בשינוע המטופל.
הכנה מוקדמת היא קריטית: תרופות חיוניות כמו אדרנלין, קטמין או חומרי הרדמה אחרים – חייבים להיות מוכנים ונגישים כבר בכיס או בתיק ליד הצוות, כדי למנוע עיכוב במקרה של צורך חוזר בפעולה מהירה.
באמבולנס – יש להניח מראש את קרש ה־LUCAS מתחת לשכמות המטופל, כך שבמקרה של Re-Arrest במהלך נסיעה, נוכל להפעיל מידית עיסויים מכניים. ביצוע עיסויים ידניים במהלך נסיעה אינו אפקטיבי, ואף מסכן את בטיחות אנשי הצוות.
עם זיהוי של חזרת דום לב – נחזור מיד לביצוע החייאה מלאה, לפי הפרוטוקול.
בדיקת סוכר
בדיקת גלוקוז בדם לאחר ROSC אינה מהווה עדיפות עליונה בשלב הטרום-בית חולים. הריצה לבדוק סוכר מיד לאחר החייאה אינה קריטית, אלא אם קיימים סימנים מחשידים להיפוגליקמיה קיצונית (למשל שינוי הכרה לא מוסבר או היסטוריה ידועה של סכרת).
בנוסף, יש להיזהר מאוד ממתן לא מושכל של גלוקוז.
בשלב שלאחר ה-ROSC, דווקא היפרגליקמיה עלולה להזיק, במיוחד למוח.
למה היפרגליקמיה מסוכנת לאחר ROSC?
לאחר דום לב, המוח עובר פגיעת איסכמיה קשה, ובהמשך – Reperfusion Injury. במצב זה, היפרגליקמיה מחמירה את הנזק.
רמות סוכר גבוהות מגבירות ייצור רדיקלים חופשיים, מחמירות בצקת מוחית, ומובילות לעלייה בחומציות.
מחקרים מצאו קשר בין היפרגליקמיה לאחר ROSC לבין תמותה גבוהה יותר ותפקוד נוירולוגי ירוד. לכן, יש להימנע ממתן סוכר אלא אם קיים צורך ברור – ובהחלט לא לתת "שגרה של גלוקוז" אחרי החייאה.
זונדה
בהנשמות ממושכות, ובמיוחד כשנראית קיבה תפוחה, ניתן לשקול החדרת זונדה.
עם זאת, לא הוכח כי פעולה זו משפרת פרוגנוזה – ולכן יש לשקול זאת רק לפי צורך ספציפי ולא כפרוצדורה שגרתית.
אק"ג
ה־ECG הראשוני שנעשה תוך 8–10 דקות לאחר ROSC כמעט ואינו מהימן להערכת נזק איסכמי אמיתי. השינויים האיסכמיים הנראים – היפוך גלי T, עליות או צניחות ST עלולים לשקף את האירוע ההחייאתי עצמו ולאו דווקא את האירוע הקרדיאלי המקורי.
במידה ומופיעה הפרעת קצב לאחר ROSC, במיוחד לאחר מתן חוזר של אדרנלין במהלך ההחייאה – יש לנהוג באיפוק.
יש לזכור: ייתכן שעדיין יש כמות משמעותית של אדרנלין פעיל בזרם הדם, המשפיעה על פעילות הלב. לפני כל התערבות (כמו שוק מסונכרן), יש להמתין כ־10–15 שניות ולבחון האם מדובר בקצב שמצריך טיפול – או בתגובה זמנית למצב הנוכחי.
אם לאחר ההמתנה הקצרה אין שינוי – ניתן לבצע היפוך חשמלי מסונכרן לפי הצורך.
סטורציה
יש לשמור על ריווי חמצן בטווח של 92%–98%, ולהימנע מסטורציה של 100%. היפראוקסיה (עודף חמצן) עלולה להזיק, בעיקר לאחר ROSC, בשל ייצור מוגבר של רדיקלים חופשיים (ROS – Reactive Oxygen Species) המחריפים נזק תאי ו־Reperfusion Injury, במיוחד ברקמת המוח. לכן, אין למהר לתת חמצן ללא הגבלה – אלא יש לכוון לחמצון מדוד וזהיר.
מנח המטופל
במטופל שאינו בשוק, ניתן ורצוי להגביה את הראש ל־30 מעלות. פעולה זו מפחיתה לחץ תוך-גולגולתי, משפרת ניקוז ורידי מהמוח, וקשורה מחקרית לשיפור במצבים נוירולוגיים לאחר ROSC.
קפנו
יש לשמור על אוורור תקין עם ערכי ETCO₂ בטווח של 35-35 mmHg. היפוונטילציה (ETCO₂ גבוה) תגרום לעלייה ב־PaCO₂ ולחץ תוך-גולגולתי, ואילו היפרוונטילציה (ETCO₂ נמוך) תפחית זרימת דם מוחית (vasoconstriction). שמירה על טווח תקין מבטיחה שיווי משקל בין חמצון, אוורור ופרפוזיה מוחית.
לסיום
חשוב לזכור – ברוב המקרים, הסיבה המקורית לדום הלב טרם נפתרה. תפקידנו בשטח אינו לרפא את הגורם, אלא לשמר את חיות הלב, המוח והריאות עד להמשך טיפול בבית החולים.
שמירה על לחץ דם סיסטולי של לפחות 90, ורצוי אף 100 מ“מ כספית ומעלה, היא קריטית להבטחת פרפוזיה מוחית וקרדיאלית מספקת.
אין לחשוש מהשימוש בפרסורים, ובפרט מ־Push-Dose Adrenaline – אמצעי בטוח, מהיר ואפקטיבי לשמירה על יציבות המודינמית.
יש להעדיף תמיד שימוש במנשם על פני הנשמה ידנית, כדי להבטיח שליטה מדויקת באוורור, מניעת היפרוונטילציה, וזיהוי מוקדם של שינויים נשימתיים.
ובנוגע לנוזלים – יש לנהוג בזהירות. אין להעמיס נוזלים על לב שטרם התאושש, אלא להעריך מצב ולתת מינון מדוד לפי הצורך.
Comments