בדיקה
- Daniel Gabay
- לפני 24 שעות
- זמן קריאה 14 דקות
<!doctype html>
<html lang="he" dir="rtl">
<head>
<meta charset="utf-8" />
<meta name="viewport" content="width=device-width, initial-scale=1" />
<title>עקרונות ההנשמה במצבי חירום – Ventway Sparrow</title>
<style>
:root{
--accent: #0ea5e9; /* שנה צבע דגש כאן אם תרצה */
--text: #111827;
--muted: #6b7280;
--bg: #ffffff;
--card: #ffffff;
--radius: 16px;
}
*{box-sizing:border-box}
html,body{margin:0;padding:0;background:var(--bg);color:var(--text);
font-family: "Heebo","Noto Sans Hebrew","Assistant","Segoe UI",Arial,"Noto Sans",sans-serif;
line-height:1.65;}
.wrap{max-width: 920px;margin:0 auto;padding:24px}
.article{background:var(--card);border-radius:var(--radius);
box-shadow:0 10px 30px rgba(0,0,0,.06);
padding:28px}
.article h1{margin:0 0 6px;font-size:2rem}
.meta{color:var(--muted);font-size:.92rem;margin-bottom:16px}
pre{white-space:pre-wrap;word-wrap:break-word;word-break:break-word;font:inherit;direction:rtl;unicode-bidi:plaintext;margin:0;
border-inline-start:4px solid var(--accent);padding-inline-start:16px}
.note{background:linear-gradient(90deg, rgba(14,165,233,.08), transparent);border:1px solid rgba(14,165,233,.25);
padding:10px 12px;border-radius:12px;margin:10px 0;color:#0b556d}
a{color:#0369a1;text-decoration-color:rgba(3,105,161,.35)}
@media (max-width:640px){.wrap{padding:14px}.article{padding:18px}.article h1{font-size:1.6rem}}
</style>
</head>
<body>
<div class="wrap">
<article class="article" aria-label="מאמר: עקרונות ההנשמה במצבי חירום – Ventway Sparrow">
<h1>עקרונות ההנשמה במצבי חירום – Ventway Sparrow</h1>
<div class="meta">גרסה נקייה להטמעת HTML ב‑Wix • RTL • מעוצב לקריאות גבוהה</div>
<pre>
בהתמודדות עם מצבי חירום נשימתיים – בין אם בשטח, באמבולנס, או ביחידות טיפול נמרץ – נדרשת הבנה מעמיקה של עקרונות ההנשמה ויכולת להתאמה מדויקת של פרמטרים פיזיולוגיים למצבו הקליני של המטופל.
הנשמה שאינה מותאמת כראוי עלולה לגרום לסיבוכים חמורים, ובהם חמצון לקוי, ברוֹטראומה, פגיעות המודינמיות וירידה בפרפוזיה רקמתית.
מסמך זה מציג סקירה קלינית-יישומית של עקרונות ההנשמה, בדגש על מצבים שכיחים בשטח, תוך שימוש במנשם Ventway Sparrow כמערכת הדגמה מרכזית – מנשם טורבינה עוצמתי, קל-משקל ונייד, המיועד לשימוש רציף מהשטח ועד למחלקות האשפוז.
יתרונות עיקריים:
· משקל קל במיוחד: כ־1 ק"ג בלבד – אידיאלי לנשיאה בשטח.
· מתאים להנשמה פולשנית ולא־פולשנית (IPPV / NPPV).
· תומך במבוגרים ובילדים מעל 5 ק"ג (עם מעגל נשימתי תואם).
· פעולה רציפה עד 4 שעות בסוללה נטענת; ניתן לחבר למקור חשמל להמשך הפעלה.
· אינו דורש תחזוקה שוטפת, מלבד החלפת פילטרים תקופתית.
פרמטרים נשלטים במנשם Ventway Sparrow
תוכניות ההנשמה – Ventilation Modes
· SIMV-VC-PS
o מצב מסונכרן עם הנשימות הספונטניות של המטופל. המנשם משלים את קצב הנשימה (RR) שנקבע מראש במידת הצורך.
o נשימות עצמוניות נתמכות בלחץ (Pressure Support – PS) עד ללחץ המרבי שהוגדר.
o הנשמות מבוקרות מתבצעות לפי נפח יעד (Volume Control – VC).
מצב זה מאפשר גמישות קלינית ותמיכה הדרגתית בגמילה מהנשמה.
· SIMV-PC
o בדומה ל־SIMV-VC, גם כאן מתקיים סנכרון עם נשימות עצמוניות, תוך השלמת RR שנקבע.
o הנשמות מבוקרות ניתנות לפי לחץ יעד (Pressure Control).
o הנשימות העצמוניות אינן נתמכות.
מצב זה מתאים במיוחד למטופלים עם מחלות חסימתיות (כגון COPD או אסתמה), שבהם הגבלת הלחץ מסייעת להפחתת הסיכון לברוטראומה וללכידת אוויר.
· CPAP
o תמיכה בלחץ חיובי קבוע לאורך כל מחזור הנשימה – למטופלים נושמים עצמונית בלבד. נפוץ בשימוש בחולים עם אי ספיקה נשימתית קלה עד בינונית, ובעיקר כחלופה לא פולשנית (NIV) במצבים של גודש ריאתי או דום נשימה בשינה.
· CPR Mode (IMV)
o מצב הנשמה קבוע ואוטומטי ללא כל תלות בנשימות ספונטניות.
o מיועד למצבי החייאה (CPR) או כאשר אין כלל פעילות נשימתית עצמונית.
o מאפשר הנשמה רציפה בנפח קבוע, בקצב הנשמה שנקבע מראש, תוך מינימום סנכרון לצורך פשטות וביציבות מקסימלית.
פרמטרי ההנשמה – Ventilation Parameters
Tidal Volume (TV) – נפח הנשמה
· מייצג את נפח האוויר שנכנס לריאות בכל מחזור נשימה.
· רלוונטי רק במצבים שבהם מוגדר Volume Control.
· טווח הגדרה: 50-2000 מ״ל.
· חישוב מומלץ:
o חולים ללא פתולוגיה ריאתית משמעותית: 6-8 מ"ל/ק"ג משקל גוף.
o חולים עם ירידה בהיענות ריאתית (כגון ARDS, בצקת ריאות, פיברוזיס ריאתי, COVID-19 קשה): 4-6 מ"ל/ק"ג, להפחתת סיכון לברוֹטראומה. במצבים אלו, הנאדיות קשיחות, דלקתיות, ונפח גבוה עלול להביא לנזק רקמתי.
Respiratory Rate (RR) – קצב נשימה
· קובע את מספר הנשימות בדקה (בין אם ספונטניות ובין אם מבוקרות).
· טווח הגדרה: 1-60 נשימות לדקה.
· שיקולים קליניים בבחירת RR:
o במצבים עם דרישה מטבולית גבוהה (חמצת מטבולית, ספסיס, חום גבוה):
נעדיף RR של 20-30 לדקה, במטרה לזרז פינוי CO₂ (hyperventilation) ולשפר את מצב החמצת.
יש לנטר קפנוגרפיה כדי לוודא פינוי CO₂ אפקטיבי ולהימנע מהיפוקפניה מוגזמת.
o במחלות חסימתיות של דרכי האוויר (כגון COPD, אסתמה):
נעדיף RR של 10-14 לדקה כדי להאריך את זמן הנשיפה ולאפשר ריקון תקין של הריאות.
קצב גבוה מדי עלול לקצר את זמן הנשיפה ולגרום ללכידת אוויר (Air Trapping), שגורמת להיווצרות לחץ חיובי שאריתי בסוף הנשיפה – Auto-PEEP אשר יוביל בסופו של דבר לברוטראומה.
FiO₂ – ריכוז חמצן בשאיפה (Fraction of Inspired Oxygen)
· טווח הגדרה במנשם:
o מקור זרימה נמוך: 95%–21%.
o מקור בלחץ גבוה (High Pressure O₂): עד 100.
· שיקולים קליניים:
FiO₂ קובע את אחוז החמצן המוזרם בכל נשימה.
במצבי חירום – מתחילים לרוב ב־100%, לצורך חמצון מירבי. לאחר התייצבות – יש להפחית בהדרגה עד לערך בו רמת חמצון המטופל נותרת יציבה.
PEEP – לחץ חיובי בסוף הנשיפה (Positive End-Expiratory Pressure)
· טווח הגדרה: 0-20 cmH₂O.
· מנגנון והשפעה פיזיולוגית:
o שומר על נאדיות פתוחות בסוף הנשיפה ומונע את קריסתן (תמט).
o משפר את חילוף הגזים ע"י הגדלת שטח המגע הפנימי בריאות.
o משפר את החמצון (PaO₂) ע"י העלאת הלחץ החלקי של החמצן בנאדיות.
o תורם לסילוק נוזלים מתוך הנאדיות (כגון בבצקת ריאות או ARDS).
o במחלות חסימתיות (COPD, אסתמה): מומלץ PEEP נמוך – לרוב 3-5 cmH₂O בלבד, כדי לא להחמיר Auto-PEEP – לחץ שארי הנוצר עקב נשיפה חלקית בלבד. לחץ עודף זה מצטבר במערכת, גורם ללכידת אוויר, ומעלה את הסיכון לברוטראומה, ירידה בהחזר הורידי, ולעיתים קריסה המודינמית.
Ti – זמן שאיפה (Inspiratory Time)
· טווח הגדרה: 0.3-4 שניות.
· טווח טיפוסי במבוגרים: 0.8-1.2 שניות.
· משמעות קלינית: זמן השאיפה מכתיב את קצב הדחיפה של האוויר ע"י המנשם.
o Ti קצר מדי: נפח ההנשמה עלול שלא להיכנס במלואו – תת־אוורור.
o Ti ארוך מדי: הנשיפה מתקצרת – אוויר לא יפונה באופן מספק - יוביל ל־Auto-PEEP ולסיכון ללכידת אוויר.
o יש להתאים את Ti בהתאם ל־RR ול־I:E ratio (יחס זמן שאיפה/נשיפה).
I:E Ratio – יחס זמן שאיפה/נשיפה (Inspiratory:Expiratory Ratio)
· טווח הגדרה: 1:4 עד 4:1. יחס זה מייצג את חלוקת הזמן במחזור הנשימה בין שלב השאיפה לשלב הנשיפה.
· במצבים פיזיולוגיים תקינים:
o יחס תקני הוא לרוב 1:2 – כלומר, זמן הנשיפה כפול מזמן השאיפה. יחס זה מאפשר ריקון תקין של הריאות ומחקה את תבנית הנשימה הטבעית.
· במחלות חסימתיות של דרכי האוויר (COPD, אסתמה):
o נעדיף יחס של 1:3 עד 1:4 – הארכת הנשיפה מאפשרת פינוי יעיל יותר של אוויר, מצמצמת את הסיכון ללכידת אוויר (Air Trapping) ולהיווצרות Auto-PEEP – מצב שבו אוויר נשאר כלוא בריאות, גורם לעלייה בלחץ התוך-בית־חזה, פוגע בהחזר הורידי, ומעלה את הסיכון לברוטראומה ולקריסה המודינמית.
· במחלות רסטריקטיביות של הפרנכימה הריאתית (כגון ARDS, פיברוזיס ריאתי):
o לעיתים נעדיף יחס הפוך (1:1 או 2:1) – הארכת זמן השאיפה מאפשרת כניסת אוויר איטית ומבוקרת לריאות נוקשות, משפרת את גיוס הנאדיות ואת החמצון, ומפחיתה את הסיכון לפגיעה ברקמה עקב לחץ מהיר מדי. הדבר חשוב במיוחד כשקיימת ירידה בהיענות הריאה (compliance) – כלומר, כאשר יש צורך בלחץ גבוה כדי להרחיב את הריאות.
Pressure Support (PS) – תמיכת לחץ לנשימה עצמונית
· טווח הגדרה: 11-50 cmH₂O (מעל ערך ה־PEEP שנקבע).
· PS הוא לחץ חיובי שמוזרם ע"י המנשם במהלך נשימות עצמוניות של המטופל, לצורך הפחתת מאמץ הנשימה.
· משמש בשילוב עם מצבים סינכרוניים (כגון SIMV-VC-PS ו־SIMV-PC), כאשר המטופל יוזם נשימה באופן עצמאי והמנשם מזהה זאת ומספק תמיכת לחץ מיידית.
· מנגנון פיזיולוגי והשפעה קלינית:
o מפחית את עבודת שרירי הנשימה ומקל על הנשימה הספונטנית.
o משפר את נפח האוויר שנכנס בנשימה יזומה, גם כשיכולת המטופל מוגבלת.
o תורם לשיפור החמצון ומפחית עייפות נשימתית.
· שיקולים קליניים:
o PS שימושי במיוחד במטופלים עם נשימה שטחית, חולשת שרירי נשימה (למשל לאחר טראומה, שוק, הרדמה ממושכת, או במחלות נוירומוסקולריות), ובמהלך גמילה מהנשמה.
PIP – לחץ שיא בשאיפה (Peak Inspiratory Pressure)
· טווח הגדרה: 11-60 cmH₂O.
· מייצג את הלחץ המרבי שמופעל על־ידי המנשם בזמן השאיפה.
· רלוונטי בעיקר במצבי Pressure Control או Pressure Support, אך ניתן לניטור גם במצבי Volume Control לצורך הערכת תגובת הריאה לנפח האוויר.
· משמעות פיזיולוגית:
PIP משקף את מידת ההתנגדות שמפעילה מערכת הנשימה (הריאות ודרכי האוויר) כנגד כניסת האוויר. ככל שהריאות גמישות ובעלות היענות תקינה – נדרש פחות לחץ להחדרת נפח האוויר הרצוי.
לעומת זאת, במצבים של ירידה בהיענות (compliance) או עלייה בהתנגדות (resistance) – יידרש לחץ גבוה יותר.
· גורמים לעלייה ב־PIP:
o ירידה בהיענות – בצקת ריאות, ARDS, פיברוזיס, חבלות בבית החזה.
o עלייה בהתנגדות – הפרשות בדרכי האוויר, ברונכוספזם, צינור הנשמה מוצב לא כראוי.
o תנוחה לא אופטימלית או לחץ חיצוני (בטן תפוחה, חגורת כתפיים לוחצת).
· שיקולים קליניים:
o יש לשאוף לשמור את PIP מתחת ל־30 ס"מ מים, על מנת לצמצם את הסיכון לברוטארומה.
o במקרים חריגים, ניתן להגיע ל־35–32 ס"מ מים – אך רק במעקב צמוד ותוך שקילה מחודשת של שיטת ההנשמה.
o כאשר נצפית עלייה ב־PIP, יש להבדיל אם מדובר בבעיה בדרכי האוויר (Resistance) או בירידה בהיענות הריאות (Compliance):
§ עלייה ב־Resistance נובעת מהפרעה בזרימת האוויר (כגון הפרשות, קיפול בצינור ההנשמה, ברונכוספזם) ודורשת טיפול בנתיב האוויר.
§ ירידה ב־Compliance מצביעה על ריאות נוקשות (כגון ב־ARDS או בצקת), ודורשת התאמת פרמטרים כמו PEEP או זמן שאיפה. הבחנה זו קריטית, שכן סוג ההתערבות שונה ומשפיע ישירות על תוצאות ההנשמה.
Trigger Sensitivity – רגישות להפעלת הנשמה
· טווח הגדרה: 0.25-10 cmH₂O.
· ערך זה מגדיר את רמת המאמץ השלילי שהמטופל צריך לייצר כדי שהמנשם יזהה התחלה של נשימה עצמונית ויספק תגובת תמיכה.
· משמעות קלינית:
o רגישות גבוהה (למשל 0.5-1): מאפשרת זיהוי מוקדם של יוזמה נשימתית – מתאימה לחולים תשושים, נוירומוסקולריים, או במהלך גמילה הדרגתית.
o רגישות נמוכה (5 ומעלה): מצריכה מאמץ נשימתי משמעותי מהמטופל – עלולה להכביד על חולים חלשים או להחמיר עייפות נשימתית.
o רגישות גבוהה מדי עלולה להוביל ל־Auto-Triggering – הפעלה שגויה של הנשמה עקב תזוזות, שיעול, או תנודות – ולגרום להיפרוונטילציה לא רצויה.
· שיקול טיפוסי: ברוב המצבים נשמרים ערכי ביניים (1-2), בהתאם ליכולת המטופל, מצב ההכרה, והשלב בתהליך הגמילה מהנשמה.
Pressure Alarm – אזעקת לחץ מקסימלי
· טווח הגדרה: 10-55 cmH₂O מעל ערך ה־PEEP שנקבע.
· פרמטר זה מגדיר את סף האזעקה המקסימלי – כלומר, הרמה שמעליה הלחץ בדרכי הנשימה נחשב למסוכן, והמנשם יפעיל התרעה ויפסיק את השאיפה באופן אקטיבי (כמנגנון בטיחות).
· משמעות קלינית:
o חיוני לקביעת גבולות בטוחים, במיוחד במצבים עם סיכון לברוֹטראומה (כגון ARDS או פגיעות חזה).
o יש להגדיר את הסף בהתאם לערכי ה־PIP הצפויים, מבלי לאפשר חריגה מסוכנת שתוביל לנזק ריאתי.
o במצבים של עלייה בהתנגדות (ברונכוספזם, גוף זר, הפרשות) או צורך בנפחים גבוהים – ייתכן שתופעל האזעקה, אך אין להנמיך אותה באופן שרירותי; יש לברר את הסיבה הקלינית ולבצע התאמות מושכלות.
· שיקול טיפוסי: מומלץ להגדיר את האזעקה 5–10 ס"מ מים מעל ערך ה־PIP הצפוי בפועל, על מנת לאפשר מרווח תקני אך לשמר בטיחות.
דוגמאות למצבים קליניים וקונפיגורציות מתאימות
1. חולה עם COPD בהחמרה נשימתית
במחלות חסימתיות של דרכי האוויר – כגון COPD או אסתמה חריפה – עיקר ההפרעה היא בשלב הנשיפה. הסימפונות מוצרים, דלקתיים או חלשים, ונטייתם לקרוס בעת נשיפה גורמת להתנגדות גבוהה, לכידת אוויר (air trapping), והיווצרות Auto-PEEP – כלומר, לחץ שארי בריאות בסוף הנשיפה.
במצבים אלו, אם לא נותר די זמן לריקון מלא של הריאות – עקב קצב נשימה מהיר מדי או יחס I:E קצר – האוויר מצטבר, מקטין את נפח ההחזרה הורידית (preload), פוגע בחמצון ומעלה את הסיכון לברוטראומה.
בעוד שב־COPD מדובר בשינויים כרוניים אנטומיים, הרי שבאסתמה – למרות הדמיון המיידי בהחמרה – ייתכן שיפור מהיר עם טיפול, אך המנגנון הפתופיזיולוגי בעת ההתקף דומה, ולכן עקרונות ההנשמה כמעט זהים.
קונפיגורציית הנשמה מומלצת:
· Respiratory Rate (RR) נמוך: לרוב 10-12 נשימות לדקה, להארכת משך הנשיפה.
· I:E Ratio של 1:3-1:4: להבטחת זמן נשיפה מלא, תוך הקטנת הסיכון ל-Auto-PEEP.
· PEEP נמוך – 3-5 cmH₂O בלבד: ערכים גבוהים עלולים להצטבר על גבי ה־Auto-PEEP הקיים ולהחמיר את הלכידה.
· Tidal Volume - כ־6 מ"ל/ק"ג: להבטיח נפח מספק תוך שמירה על לחצים בטוחים.
· PIP (Peak Inspiratory Pressure) - מוגבל ל-30 cmH₂O לכל היותר: כדי לצמצם סיכון לברוטראומה.
· Pressure Support (PS) בינוני: במידה והמטופל שומר על נשימה עצמונית, ניתן לספק תמיכת לחץ שתסייע לו בשאיפה, תקל על עבודת הנשימה, אך לא תוסיף עומס מיותר על מערכת הנשימה.
עיקרון מנחה: יש לאפשר נשימה איטית ומבוקרת, עם נשיפה ארוכה ומפנה, תוך שמירה על מינימום לחץ אפשרי – זאת מתוך מטרה להימנע מהחמרת הלכידה האווירית ולשמר פרפוזיה תקינה.
2. ARDS – תסמונת מצוקה נשימתית חריפה
ב־ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) מתפתחת תגובה דלקתית חריפה הגורמת לחדירה של נוזלים אל תוך הנאדיות ולפגיעה במבנה התקין של הרקמה האלוואולרית.
הריאות נעשות נוקשות מאוד, ההיענות (compliance) יורדת באופן דרמטי, ויכולת החמצון נפגעת. מצב זה מחייב גישה טיפולית עדינה – שמצד אחד תאפשר חמצון, ומצד שני תגן על רקמת הריאה מהחמרה.
עקרונות הנשמה במצב זה נשענים על גישת "Lung Protective Ventilation":
· Tidal Volume נמוך (4-6 מ"ל/ק"ג): מפחית את הסיכון למתיחת יתר של נאדיות פגועות וברוטראומה. גם אם הדבר בא על חשבון רמות CO₂.
· PEEP גבוה יחסית (8-12 cmH₂O): נועד לשמר פתיחת נאדיות, למנוע תמט ולשפר את שטח החילוף הגזי לאורך המחזור הנשימתי.
· יחס I:E מאורך (1:1 או 2:1): מאריך את זמן השאיפה כדי לאפשר כניסת אוויר איטית ומבוקרת, עוזר בגיוס נאדיות, ומשפר את האוורור.
· קצב נשימה (RR) בינוני – 16-22 לדקה: מעלה את אוורור הדקה כדי לפצות על הנפח הנמוך, אך ללא קיצור זמן הנשיפה באופן שעלול ליצור Auto-PEEP.
· PIP מוגבל (עד 35 cmH₂O): אם נדרשת עלייה עקב ירידה קשה ב־Compliance – יש לבצע תחת ניטור הדוק, תוך הקפדה לא לעבור סף של ברוטראומה.
· Pressure Support לפי הצורך: במקרים של נשימה עצמונית, תינתן תמיכה מדודה לשם הפחתת מאמץ, תוך הימנעות מהפעלת לחצים מיותרים.
הגישה הטיפולית ב־ARDS אינה "כוחנית" אלא הדרגתית וזהירה – מנסה לשמר אוורור וחמצון מבלי להחמיר את הפגיעה. כל שינוי בפרמטרים מחייב שיקול מדוקדק, מעקב אחר תגובת המטופל, ושמירה קפדנית על איזון בין טיפול יעיל לבין מניעת נזק נוסף לרקמה ריאתית נוקשה פגיעה.
3. בצקת ריאות קרדיוגנית (Cardiogenic Pulmonary Edema)
במצב של אי־ספיקת לב שמאלית, הלחץ בעלייה השמאלית ובוורידי הריאה עולה – מה שמוביל לחדירה של נוזלים לחלל הנאדיות ולפגיעה בשחלוף הגזים. בניגוד ל־ARDS, היענות הריאה (compliance) לרוב נשמרת, אך הריאות מוצפות בנוזל ויכולת החמצון נפגעת באופן משמעותי.
מטרות ההנשמה במצב זה הן שיפור החמצון, גיוס נאדיות, והפחתת עומס לבבי:
· Tidal Volume תקני (6-8 מ"ל/ק"ג): מאחר שיכולת ההתרחבות של הריאה נשמרת, אין צורך בהפחתת נפח.
· PEEP בינוני־גבוה (8-10 cmH₂O): תורם לדחיקת נוזלים מהנאדיות חזרה אל הנימים, שיפור שטח שחלוף הגזים ומניעת תמט.
· יחס I:E של 1:2: שומר על קצב נשימה פיזיולוגי ומאוזן, מבלי להאריך את זמן השאיפה יתר על המידה.
· RR מעט מוגבר (16-24 לדקה): מסייע לשיפור החמצון דרך אוורור מוגבר, ותורם להפחתת העומס הלבבי (preload) על ידי השראת היפרוונטילציה – כלומר, ירידת רמות CO₂ (PaCO₂) בדם גורמת לואזוקונסטריקציה (כיווץ כלי דם) בריאות ובמוח, שמפחיתה את זרימת הדם הוורידית החוזרת ללב (venous return). פחות דם נכנס לעלייה ולחדר שמאל - פחות לחץ הידרוסטטי בוורידי הריאה - פחות נוזל דולף לנאדיות.
· PIP עד 30 cmH₂O: לרוב מספק להשגת נפח תקין; דרישה ללחצים גבוהים יותר מחייבת בירור להפרעה מכנית כמו חזה אוויר, תפליט או ברונכוספאזם.
בצקת ריאות מגיבה לרוב במהירות לטיפול הנשימתי וההמודינמי – שילוב של חמצן בריכוז גבוה, PEEP יעיל, וטיפול תרופתי מתאים, יכול להביא לשיפור מהיר בפרפוזיה, חמצון ותסמינים קליניים.
4. החייאה – CPR (Cardiopulmonary Resuscitation)
במהלך החייאה של מטופל חסר דופק והכרה, ללא נשימה עצמונית, יש להבטיח אוורור מבוקר שאינו תלוי במאמץ נשימתי ספונטני. הנשמה בלתי מבוקרת או בלחצים גבוהים עלולה להעלות את הלחץ התוך־חזי, להפחית את ההחזר הוורידי (venous return), ולהוריד את תפוקת הלב המכנית המושגת באמצעות העיסויים.
עקרונות הנשמה בהחייאה:
· מצב IMV/CPR Mode: הנשמה אוטומטית בקצב קבוע, ללא סנכרון עם נשימה עצמונית.
· RR קבוע לפי גיל:
o מבוגרים – 10 נשימות לדקה.
o מבוגרים עם רקע חסימתי (כגון אסתמה) – 6 לדקה.
o ילדים ותינוקות – 20 לדקה.
השמירה על קצב מדוד מונעת היפרוונטילציה המזיקה לפרפוזיה מוחית ולחץ הדם.
· FiO₂ = 100%: לרוויית חמצן מרבית בשל פרפוזיה רקמתית ירודה.
· PEEP נמוך (0-5 cmH₂O): נועד לשמור על פתיחת נאדיות אך מבלי להכביד על ההחזר הוורידי ולפגוע ביעילות העיסויים.
5. טראומה לבית החזה (חבלה קהה או חודרת)
פגיעות חזה עלולות לכלול שברים בצלעות, חזה אוויר, תפליט פלאורלי, דמם תוך-בית-חזי, או פגיעה ישירה בפרנכימת הריאה. כל אחת מהן משנה את דפוסי האוורור ודורשת התאמה מדויקת של פרמטרי ההנשמה, מתוך מטרה לשמר חמצון מחד, ולהימנע מהחמרת הפציעה מאידך.
עקרונות ההנשמה בטראומה לבית החזה:
· Tidal Volume שמרני (6-7 מ"ל/ק"ג): להפחית סיכון למתיחת יתר ברקמה פגועה או חלשה.
· RR בינוני (14-18 לדקה): לשמירה על אוורור תקני תוך איזון בין חמצון לבין הימנעות מהיפרוונטילציה.
· PEEP נמוך (3-5 cmH₂O): מספק תמיכה מינימלית לפתיחת נאדיות, מבלי להחמיר חזה אוויר קיים או לסכן ביצירת לחץ יתר.
· PIP מוגבל ל־30 cmH₂O: כדי לצמצם את הסיכון לברוטראומה, במיוחד במצבים של פגיעה באלוואולי או רקמה שברירית.
· Pressure Support לפי צורך ובהתאם להכרה: תמיכה נשימתית עדינה למטופלים נושמים, תוך ניטור רציף למניעת העמסה נוספת על הריאה.
הערה קריטית:
בפגיעות חזה מורכבות – כל שינוי בלחצים, בקצב הנשימה או בירידת סטורציה חייב להדליק נורה אדומה לאפשרות של החמרה, כגון חזה אוויר בלחץ. יש לנטר באופן הדוק ולהיערך להתערבות דחופה, כולל החדרת נקז בין צלעי.
6. פגיעת ראש / שבץ – הגנה על פרפוזיה מוחית
בפגיעות נוירולוגיות חריפות – כמו חבלת ראש טראומטית או שבץ איסכמי/המורגי – המטרה המרכזית היא שמירה על לחץ פרפוזיה מוחי (CPP) תקין והפחתת לחץ תוך-גולגולתי (ICP). מאזן ה־CO₂ משפיע ישירות על קוטר כלי הדם במוח
· PaCO₂ גבוה (היפרקפניה): גורם להרחבת כלי הדם – מעלה זרימת דם מוחית אך גם את ה־ICP.
· PaCO₂ נמוך מדי (היפוקפניה): גורם לוזוקונסטריקציה מוחית – מוריד ICP אך עלול להחמיר איסכמיה מוחית.
לכן יש לשמור על טווח PaCO₂ תקין (35-40 mmHg), תוך הימנעות משינויים קיצוניים.
עקרונות ההנשמה במטופלים נוירולוגיים:
· Tidal Volume תקני (6-8 מ"ל/ק"ג): אלא אם קיימת פגיעה ריאתית נלווית.
· PEEP נמוך (3-5 cmH₂O): למניעת עלייה בלחץ התוך־חזה שפוגעת בהחזר הוורידי ומגבירה ICP.
· FiO₂ של 100% בשלבים הראשוניים: לשמירה על סטורציה גבוהה והגנה מפני היפוקסיה מוחית – סיבה עיקרית לפגיעה שניונית.
· PIP מתון (עד 30 cmH₂O): כדי למנוע השפעות המודינמיות שליליות, בעיקר על זרימת הדם למוח.
· Pressure Support – רק בהתאם למצב ההכרה: ויש לנטר באופן הדוק כדי להימנע מווריאציות בלתי צפויות בקצב או עומק הנשימה.
דגש קריטי:
בכל פגיעת ראש משמעותית – יש לשלב קפנוגרפיה רציפה, ניטור לחץ דם סיסטמי (MAP), ומעקב אחר מצב הכרה (GCS).
מטרה מרכזית: לשמר CPP תקין (CPP = MAP – ICP) ולהימנע מהיפרקפניה או היפוקפניה.
7. ספסיס
במקרים של ספסיס חמור או שוק ספטי, נוצר כשל רב־מערכתי הכולל שינויים בהמודינמיקה, פגיעה בבקרת הנשימה, ולעיתים גם פגיעה ישירה בתפקוד הריאתי.
פגיעה ריאתית על רקע ספסיס – כמו Sepsis-Induced ARDS – שכיחה, אך גם בהיעדר ARDS, ייתכן צורך בהנשמה עקב עייפות נשימתית, ירידת מצב הכרה, או לצורך הגנה על נתיב האוויר.
עקרונות ההנשמה במטופלים ספטיים:
· Tidal Volume שמרני (6 מ"ל/ק"ג): להפחית סיכון לברוטראומה.
· RR מוגבר יחסית (16-24 לדקה): תואם את הדרישה המטבולית הגבוהה והפיצוי הנשימתי לחמצת לקטטית. יש לעקוב אחר PaCO₂ באמצעות קפנוגרפיה ולוודא שהוא בטווח תקין (או מעט נמוך).
· PEEP מתון (5-8 cmH₂O): לשמירה על נפח ריאתי פונקציונלי ושיפור החמצון, תוך הימנעות מהשפעות שליליות על פרפוזיה סיסטמית.
· FiO₂ של 100% בהתחלה: ובהמשך טיטרציה ל־SpO₂ של 92%-96% – רמות גבוהות יותר אינן הכרחיות ועלולות להזיק בטווח הארוך.
· PIP מתון (עד 30 cmH₂O): כדי למנוע טראומה ריאתית בלחץ, בעיקר על רקע דלקת סיסטמית מוגברת.
· Pressure Support לפי צורך: רק כאשר יש נשימה עצמונית; תמיכה מתונה עשויה להפחית מאמץ נשימתי, אך מחייבת ניטור מדויק למניעת עומס יתר או נפחים מוגזמים.
עיקרון מנחה:
במטופל הספטי, ההנשמה אינה מטרה אלא אמצעי. כל שינוי בפרמטרים הנשימתיים חייב להתבצע בהתאמה למצב ההמודינמי – עם ניטור צמוד של לחץ דם, קפנוגרפיה, ריווי חמצן, תפוקת שתן, ורמות לקטט – כחלק ממערך כולל לייצוב רב־מערכתי.
8. אספירציה – Aspiration Pneumonitis / Pneumonia
אספירציה של תוכן קיבה, רוק מזוהם או חומר זר אל דרכי האוויר היא מצב חירום נשימתי שכיח ומסכן חיים, במיוחד במטופלים עם ירידה ברמת ההכרה, רפלקסים ירודים או לאחר החייאה.
במקרים אלה עלולה להתפתח תגובה דלקתית ריאתית (Aspiration Pneumonitis) ולעיתים זיהום חיידקי משני (Aspiration Pneumonia), עם פגיעה קשה בחמצון. המעורבות היא לרוב בלתי סימטרית, ולעיתים קרובות מערבת את האונה התחתונה הימנית בשל זווית הברונכוס הימני – דבר שיש להביא בחשבון באסטרטגיית ההנשמה.
עקרונות ההנשמה לאחר אספירציה:
· Tidal Volume מתון (6-8 מ"ל/ק"ג): מאפשר פינוי CO₂ מבלי לגרום למתיחת יתר של אזורים פגועים ולהחמיר את הדלקת.
· PEEP מתון (5-8 cmH₂O): מסייע בגיוס נאדיות, שיפור החמצון, מניעת תמט ודחיפת נוזלים אל מחוץ לאלוואולי.
· RR של 16–22 לדקה: מותאם לרמת החמצת ולמאמץ הנשימתי. יש להימנע מהיפרוונטילציה שתוביל ל־Auto-PEEP, במיוחד כשהריאות אינן סימטריות.
· FiO₂ של 100% בהתחלה: ובהמשך טיטרציה לפי ריווי החמצן – לרוב יעד של 92%-96% יספיק.
· PIP מתחת ל-30 cmH₂O: שמירה על לחצים מתונים מונעת נזק נוסף לרקמה פגועה. אם נדרשים לחצים גבוהים, יש לחשוד בתפליט, חזה אוויר או חסימה.
· Pressure Support לפי צורך: תמיכה עדינה במטופלים עם נשימה עצמונית להפחתת מאמץ נשימתי, תוך הימנעות מתוספת לחץ או נפח מיותר.
עיקרון מנחה:
לאחר אירוע אספירציה – יש להימנע מהנשמה אגרסיבית. כל פעולה צריכה להיעשות בעדינות, תוך מעקב אחר קפנוגרפיה וסטורציה, וניסיון לייצב את מצבו הנשימתי של המטופל עד להגעה מהירה לבית חולים להמשך טיפול אנטיביוטי ולעיתים ניקוז.
לסיכום
הנשמה נכונה מתחילה בהבנה עמוקה של הפיזיולוגיה – לא רק של הריאות, אלא של כלל מערכות הגוף בזמן חירום. כל פרמטר הנשמה – החל מהנפח והקצב ועד ללחצים – הוא כלי טיפולי שיש לכוונן בזהירות בהתאם למצבו הדינמי של המטופל.
בין אם מדובר בריאה דלקתית, בבצקת, בטראומה או בפגיעת ראש – התאמה מדויקת של ההנשמה למנגנון הפגיעה היא ההבדל בין ייצוב לבין החמרה. הגישה חייבת להיות אישית, מתחשבת, ועם מודעות לסיכון בנזק משני – כגון ברוטראומה, ירידה בפרפוזיה, או החמרת לחץ תוך-גולגולתי.
לכן, הנשמה איננה פעולה טכנית בלבד – אלא התערבות פיזיולוגית מורכבת, המחייבת הבנה מערכתית, חשיבה קלינית חדה ותגובה רגישה לכל שינוי. רק כך נוכל להבטיח טיפול מיטבי, בטוח ומותאם – שמכבד את הגוף ברגעיו הפגיעים ביותר.
ביבליוגרפיה
The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301–1308.
Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2018;319(7):698–710.
Aufderheide TP, Sigurdsson G, Pirrallo RG, Yannopoulos D, McKnite S, von Briesen C, et al. Hyperventilation-induced hypotension during cardiopulmonary resuscitation. Circulation. 2004;109(16):1960–1965.
Grieco DL, Brochard L, Del Sorbo L, Michard F, Jarreau PH, Mancebo J, et al. Positive end-expiratory pressure during cardiopulmonary resuscitation: a systematic review. Resuscitation. 2019;138:86–91.
Robba C, Galimberti S, Graziano F, et al. Mechanical ventilation in patients with acute brain injury: a systematic review. Intensive Care Med. 2020;46(5):936–950.
Bratton SL, Chestnut RM, Ghajar J, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. Neurosurgery. 2007;61(Suppl 1):1–62.
Gattinoni L, Vasques F, Quintel M. Understanding lactatemia in human sepsis: potential impact for early goal-directed therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(5):582–589.
ARDS Definition Task Force. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526–2533.
Marik PE. Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med. 2001;344(9):665–671.
Niederman MS, Mandell LA. Approach to the patient with pulmonary infiltrates and respiratory failure in the ICU. Clin Chest Med. 2003;24(3):521–537.
</pre>
<div class="note">טיפ: לשינוי צבע הדגש, ערוך את הערך <code>--accent</code> בקטע ה‑CSS למעלה.</div>
</article>
</div>
</body>
</html>
תגובות